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Benigno Acea Nebril. Hospital Abente y Lago. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña (España).
Actualmente no existe un método ideal para la prevención del cáncer de mama y por ello todos los esfuerzos se han orientado a la detección temprana de la enfermedad para alcanzar una mayor tasa de supervivencia y minimizar la actuación terapéutica. La mayoría de los nuevos casos son esporádicos si bien en el 10% podrá identificarse una predisposición genética y/o familiar, un hecho que permite un nuevo enfoque asistencial dirigido a la prevención de la enfermedad en mujeres de alto riesgo. Durante la última década diferentes estudios han analizado el impacto de la mastectomía profiláctica (MP) en la incidencia del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo, concluyendo que la misma podría constituir una técnica eficaz para alcanzar este objetivo. Pero a pesar de estos resultados la MP constituye una opción controvertida para mujeres y cirujanos debido, fundamentalmente, a la incertidumbre en los criterios de inclusión, la necesidad de una técnica reconstructiva y, especialmente, porque afecta al contexto de la femineidad y sexualidad de la mujer. Por estos motivos es necesaria una reflexión en torno al conocimiento científico actual y a las implicaciones éticas de la técnica con el fin de establecer criterios objetivos para su implantación.
La investigación en torno a la MP ha perseguido dos objetivos: identificar las mujeres de alto riesgo y conocer el impacto de la técnica en la mortalidad por cáncer de mama. En cuanto a la primera cuestión, la indicación de la MP se ha fundamentado en los resultados de estudios retrospectivos que, como el de Hartmann y Col (1), han demostrado una reducción del 90% en el riesgo para padecer un cáncer de mama en el grupo de mujeres sometidas a una MP respecto a sus familiares que optaron por el seguimiento. Sin embargo, estos estudios retrospectivos a partir de casos históricos suponen una prueba insuficiente para justificar la MP en mujeres de alto riesgo y por ello es necesario el diseño de nuevos estudios basados en la metodología del ensayo clínico. Pero desgraciadamente no es posible la introducción de esta metodología porque no parece ético basar en el azar una decisión tan trascendental que debe tomarse desde los valores de la mujer, una realidad que nos obliga a aceptar un “techo” de evidencia constituido por estudios prospectivos de cohorte. Esta última línea de investigación ha sido empleada durante los últimos años para el estudio de la MP en mujeres con alteraciones en el genotipo del BRCA (2) y en los mismos se ha constatado una menor incidencia de tumores mamarios respecto a las mujeres que optaron por el seguimiento, si bien los periodos de estudio son cortos e impiden analizar la variable de mayor interés: la mortalidad por cáncer de mama. Las principales limitaciones de la MP han sido la imposibilidad de extirpación total del parénquima mamario, la alta incidencia de complicaciones postoperatorias (30%) y la necesidad de reintervenciones para la realización de retoques (50%), circunstancias que en algunas pacientes disminuye su grado de satisfacción en la técnica. Finalmente, cuando la escasez de casos no permita la realización de estudios prospectivos pueden diseñarse estudios observacionales basados en registros multicéntricos con objeto de obtener un número suficiente de casos para el análisis de las variables antes comentadas. Los límites éticos y jurídicos en esta última modalidad se sitúan en las obligaciones para garantizar la confidencialidad de los datos, tal como se contempla en la Ley de Protección de Datos (3).
En cuanto a las implicaciones éticas de la MP, ya se han comentado aquellas relacionadas con la investigación y la confidencialidad en los registros de casos. Sin embargo, el núcleo de discusión debe situarse en la participación de la mujer en la toma de decisión con objeto de tener presente sus valores en una opción que afecta directamente a su intimidad. En este aspecto debemos destacar que la actitud de las mujeres a las medidas preventivas cambiará dependiendo de la sociedad a la que pertenezcan, tal como demuestra el estudio de Julian y Col (4). Así, las mujeres francesas son más favorables al control mamográfico, moderadamente favorables a la quimioprevención y reticentes a la cirugía profiláctica. Por el contrario, las británicas son más decididas hacia la cirugía profiláctica y quimioprevención y más reticentes al control mamográfico, lo que traduce una diferencia de valores entre las sociedades anglosajonas y mediterráneas: en la primera se concede mayor importancia al valor “vida” mientras que en la segunda existe un predominio del valor “órgano”. Pero esta diversidad en los valores no sólo afecta a la mujer, también los cirujanos estamos influenciados por el contexto social en el que desarrollamos nuestra profesión y por ello en las sociedades mediterráneas somos más reticentes a la indicación de la MP respecto a nuestros colegas anglosajones. Esta diversidad cultural repercutirá en la elaboración de recomendaciones durante las reuniones de consenso ya que pueden no ser aceptadas por no ajustarse a los valores culturales de una sociedad.
La segunda implicación ética se relaciona con el proceso informativo en donde debe incluirse información sobre el estado actual de las pruebas (evidence), las limitaciones de la MP como procedimiento profiláctico, la irreversibilidad de la decisión, las complicaciones postoperatorias y el impacto de la reconstrucción sobre la imagen corporal. La MP nunca debe considerarse una situación urgente ni preferente, es decir, no debe estar condicionada por el trauma emocional que algunas mujeres presentan tras la muerte de un familiar o amiga, o tras el diagnóstico de una lesión de alto riesgo, ya que en numerosas ocasiones los deseos para este tipo de intervención se desvanecen una vez superada la fase de duelo o cuando el tiempo resuelve la angustia inicial.
La tercera consideración en el contexto bioético se centra en la eficiencia de la MP para disminuir la aparición del cáncer de mama. Todos somos conscientes que la prevención del cáncer de mama a través de una MP supone un incremento del gasto sanitario y por ello debe establecerse un equilibrio entre los beneficios esperados y la inversión económica necesaria. La solución a este conflicto pasa por la identificación de criterios objetivos que permitan seleccionar a mujeres de alto riesgo y que en el momento actual se centran en las portadoras de una alteración genotípica del BRCA, la existencia de una predisposición familiar (cáncer hereditario) o la presencia de lesiones histológicas de alto riesgo, especialmente al cacinoma lobulillar in situ. Estos criterios han sido utilizados en el contexto de la medicina privada y así el 30% de las aseguradoras norteamericanas financian la MP siempre que se demuestre su predisposición a través de un test BRCA, si bien otro 30% tienen una política oficial de no cobertura de la técnica, independientemente de la predisposición (5). En una sanidad pública como la nuestra debe mantenerse el principio de universalidad e igualdad efectiva que propugna la Ley General de Sanidad pero ajustándose siempre a la correcta utilización de los recursos sanitarios con objeto de impedir el uso indiscriminado de la MP. Por lo tanto, parece lógico impulsar una cultura de selección estricta de las candidatas mediante la utilización de criterios objetivos para la estimación de riesgos con la finalidad de mantener un equilibrio entre prestación y recursos. Sin duda los estudios genéticos del BRCA posibilitan esta cuestión pero, paradójicamente, su utilización genera a su vez nuevos conflictos éticos centrados en la confidencialidad y el riesgo de discriminación de las portadoras por lo que su utilización debe realizarse dentro de unidades especializadas, garantizando siempre una información objetiva sobre sus implicaciones éticas (6).
La última consideración, y no por ello la menos trascendente, se centra en la problemática del cómo y quién debe introducir la MP en la práctica asistencial, una problemática que se relaciona con la subespecialización en patología mamaria y los “límites” con otras especialidades. Cuando hablamos de MP nos referimos a dos técnicas quirúrgicas simultáneas, la mastectomía y la reconstrucción mamaria. Si bien la totalidad de los cirujanos generales estamos capacitados para la realización de una mastectomía, no ocurre lo mismo con las técnicas reconstructivas ya que tradicionalmente no han sido incluidas en nuestros programas de formación. Sin embargo, la realidad asistencial actual, caracterizada por la subespecialización y el trabajo multidisciplinar, hace posible un nuevo planteamiento en donde el cirujano general con dedicación preferente o exclusiva a la patología mamaria pueda adquirir el conocimiento, habilidad y capacidad necesaria para el inicio de un programa de reconstrucción mamaria. Esta aspiración sintoniza con la nueva Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (7) en donde se apuesta por un trabajo multidisciplinar centrado en el paciente y una distribución de las tareas basada en el consenso entre profesionales y en su capacidad para llevarlas a cabo. Se trata de un nuevo punto de partida en el que cobra importancia la formación y acreditación en áreas de capacitación específicas y en donde son trascendentes las iniciativas llevadas a cabo desde las asociaciones científicas. En este sentido la sección de patología mamaria ha iniciado un programa de formación en reconstrucción mamaria que sin duda impulsará nuestro conocimiento y habilidad en esta materia. Como muy bien apunta Cristóbal Pera en una editorial reciente (8), esta capacitación debe llevar siempre pareja un control de calidad en la formación y en la evaluación de la competencia necesaria para obtener la certificación en cada subespecialidad. Esta nueva cultura se orienta hacia la capacidad de quien realiza el procedimiento quirúrgico y no en la concepción patrimonial propuesta por otras especialidades.
BIBLIOGRAFÍA
