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Biopsia del Ganglio centinela en el carcinoma ductal in situ

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Con el uso de los programas de cribado, la detección de carcinoma ductal in situ (CDIS) de la mama ha aumentado hasta el20% de todos los cánceres diagnosticados por mamografía. La disección axilar no se considera parte del tratamientodel CDIS por la baja tasa de ganglios positivos (<5%). Mientras que la biopsia del ganglio centinela para el estudio de extensión del carcinoma de mama invasivo ha remplazado a la disección axilar, las indicaciones de la biopsia del ganglio centinela en el CDIS siguen siendo discutidas. Aunque el CDIS de la mama es una enfermedad local, la metaástasis de los ganglios axilares puede suceder si hay un tumori nvasivo no diagnosticado o no detectado en la pieza extirpada. Los paneles de expertos no recomiendan el uso de la biopsia de ganglio centinela para todos los pacientes con un diagnóstico de CDIS, pero es cierto que hay un subgrupo de estas pacientes que sí se beneficiarían de la biopsia del ganglio centinela.
En la última década la biopsia del ganglio centinela ha remplazado la disección axilar en las pacientes con cáncer de mama para su estadiaje. Al igual que con otras técnicas de nueva aparición hay ciertas indicaciones de la biopsia del ganglio centinela que todavía generan controversia. Dentro de estas se encuentran la biopsia de ganglio centinela en quimioterapia neodayuvante, en las recidivas de cáncer de mama y en el CDIS. La controversia acerca de su utilización en CDIS surge de una serie de características del CDIS que difieren del carcinoma de mama invasivo. En primer lugar, la utilización de la biopsia con aguja previa infraestima la existencia de carcinoma invasivo en las biopsias de carcinoma in situ hasta en un 20%. En nuestro estudio encontramos que el 29% de las pacientes con un diagnóstico de CDIS en la biopsia con aguja gruesa tenían carcinoma invasivo en la patología definitiva después de la cirugía. Este resultado es ligeramente superior a otras series por tanto, tendremos un 29% de pacientes que necesitarán una segunda cirugía para determinar el estado de los ganglios axilares. En segundo lugar, sólo un 1.5% de los pacientes con CDIS tienen metástasis axilares identificadas por hematoxilina –eosina y por tanto está consensuado que no hay indicación de una disección axilar en estos pacientes.7 Pero la complicación surge cuando al hacer la biopsia del ganglio centinela en pacientes con CDIS empieza a incrementarse la proporción de metástasis en lo ganglios cuando el diagnóstico se hace mediante técnicas de inmunohistoquímica. En las series publicadas de biopsia del ganglio centinela en pacientes con CDIS, se encontraron metástasis en el ganglio centinela en el 3% al 12%. En nuestro estudio 2 (4%) pacientes tuvieron un ganglio centinela positivo que se detectó por hematoxilina eosina. La relevancia de las metástasis ganglionares por inmunohistoquímica en las pacientes con CDIS está en periodo investigacional ya que a pesar de estos incrementos en el estadiaje de las pacientes, la supervivencia de las pacientes con CDIS se acerca al 100% lo que no concuerda con una cifra de afectación ganglionar de hasta el 12%. La cuestión está en determinar que grupo de pacientes con CDIS se beneficiarían de la biopsia del ganglio centinela, en una enfermedad tan heterogénea como el CDIS. Hay diferentes estudios que intentan determinar este subgrupo de pacientes de CDIS que tendrá un carcinoma invasivo en la patología final y que es el grupo donde interesa saber el estado de los ganglios axilares. Hay estudios que incluyen pacientes con CDIS que van a necesitar una mastectomía, pacientes con CDIS de alto grado o en pacientes con CDIS palpable con diferentes porcentajes de afectación ganglionar. En nuestro estudio decidimos incluir este subgrupo de pacientes que los estudios parecen estar de acuerdo que es el subgrupo de mayor posibilidad tiene de tener un carcinoma invasivo en la patología definitiva y comprobamos que no sólo evitamos una segunda operación en el 29% de las pacientes que tienen un carcinoma invasivo en la patología definitiva, sino que nos permite identificar este grupo de pacientes con carcinoma invasivo oculto y que presentan metástasis en el ganglio centinela. Estos pacientes con carcinoma invasivo oculto son el subgrupo de pacientes que tienen más riesgo de desarrollar una metástasis y tener una menor supervivencia. En un reciente meta-análisis de Ansari et al sobre la biopsia de ganglio centinela en el CDIS, se observó que en la mayor parte de los estudios, una masa palpable, una masa por mamografía, una lesión de alto grado y un tamaño grande del tumor se asociaron con un riesgo significativo de carcinoma invasivo en la pieza de resección. Al igual que con el carcinoma de mama invasivo, se han realizado estudios de perfiles genéticos en los CDIS de la mama y se han determinado los cambios genéticos que se asocian con la apariencia histológica de la enfermedad pero todavía no hay estudios que determinen que cambios genéticos pueden predecir el riesgo de desarrollar un carcinoma invasivo. La relación entre el CDIS y el invasivo todavía está por determinar. Los estudios futuros están encaminados a encontrar los marcadores moleculares que predigan de forma segura la naturaleza de la progresión del CDIS al carcinoma invasivo. La biopsia del ganglio centinela no está exenta de morbilidad por lo que estamos de acuerdo con la mayoría de los grupos que la biopsia del ganglio centinela no debe hacerse en todos los pacientes con un diagnóstico de CDIS. Hasta que consigamos determinar que subgrupo de pacientes con CDIS es el que tiene más probabilidades de tener un carcinoma invasivo, consideramos que las indicaciones en nuestro estudio de la biopsia de ganglio centinela cumplen los objetivos del mismo. Por supuesto, seguirá habiendo pacientes con CDIS que sin tener CDIS de alto grado o palpable tendrán un foco invasivo en la pieza de tumorectomía pero en estas pacientes siempre se podrá hacer la biopsia del ganglio centinela en una segunda cirugía.

Isabel Rubio
Hospital Val de Hebrón. Barcelona. España.

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