Indicaciones de la BGC (Sentinel Node Biopsy Indications)

La necesidad de la BSGC surge como consecuencia del cambio en la presentación clínica en el cáncer de mama. El diagnóstico temprano de la enfermedad ha permitido la identificación de tumores en etapas más incipientes con una baja incidencia de afectación ganglionar axilar, haciendo innecesaria la LA en la mayoría de estas pacientes. Este hecho justifica que la principal indicación de la BSGC se centre precísamente en estas enfermas aunque existen otros grupos de pacientes que potencialmente pueden beneficiarse de la técnica. Así se establecen los siguientes criterios de inclusión para la BSGC.

1. Enfermas portadoras de carcinomas infiltrantes menores de 5 centímetros (T1-2) y sin afectación clínica axilar (N0). Se trata del grupo de pacientes que con mayor frecuencia han sido incluidas en los estudios. La BSGC beneficia especialmente a las pacientes con tumores menores de 1 centímetro (T1a-b) ya que en este subgrupo la probabilidad de afectación axilar es mucho menor.

2. Enfermas portadoras de carcinomas in situ. Se trata de un grupo de pacientes en las que no se practica la LA pero que pueden presentar focos de microinfiltración no diagnosticados (ver metanálisis). La experiencia de algunos grupos en este tipo de enfermas han demostrado que la frecuencia de metástasis en el GC oscila entre el 4,6% y el 7,6% lo que convierte a esta técnica en un método adecuado para la detección de carcinomas microinvasivos no diagnosticados (especialmente comedocarcinomas de alto grado) ya que en las mismas se modificará la estadificación y el tratamiento adyuvante. Sin embargo debemos establecer dos limitaciones en la utilización de la BSGC en enfermas con carcinoma in situ. La primera se relaciona con el tamaño de la biopsia previa llevada a cabo para el diagnóstico histológico de carcinoma in situ, ya que una exéresis demasiado amplia contraindicaría la BSGC por la gran dispersión anatómica en el marcaje. La segunda limitación se refiere a las mujeres sometidas a una mastectomía de rescate tras el diagnóstico de carcinoma in situ. En algunas ocasiones puede demostrarse en esta pieza de mastectomía focos de microinfiltración (T1mic), o tumores infiltrantes mayores de 1 mm, en el mismo cuadrante (multifocalidad) o en zonas alejadas (multicentricidad). En estos casos debe discutirse con la enferma la posibilidad de una LA debido a que la inoculación del marcador en la cicatriz previa no se corresponde con la localización anatómica de la lesión infiltrante.

Por el contrario, existen otras enfermas con cáncer de mama cuyas características clínicas o anatomopatológicas condicionan su exclusión en la BSGC. Las principales contraindicaciones para la BSGC son las siguientes:

• Enfermas con adenopatías palpables y sospechosas de infiltración tumoral. Se corresponden con la notación N1-2 de la clasificación TNM. Una afectación clínica evidente de los ganglios axilares invalida el interés del GC al ser patente su afectación. Además, la invasión ganglionar provoca una distorsión importante en el flujo linfático local que dificulta al marcador identificar correctamente el GC y, por ello, incrementa el riesgo de falsos negativos.
• Tumores localmente avanzados. Se corresponden con tumores T3-4 de la clasificación TNM. La gran superficie mamaria afectada por el tumor condiciona una dispersión en sus límites cuyos linfáticos pueden drenar a distintos GC. Algunos autores como Chung et al. han encontrado una baja tasa de FN en pacientes con tumores mayores de 5 cm y que no presentaban afectación clínica axilar al diagnóstico, circunstancia que no ha sido confirmada por otros estudios.
• Tumores multicéntricos. Se corresponde con tumores sincrónicos de mama o lesiones in situ con un componente multifocal-multicéntrico extenso. En el primer caso cada tumor podrá tener un drenaje linfático diferente, especialmente si asientan en cuadrantes distintos. En las lesiones multifocales-multicéntricas es difícil encontrar la localización exacta del componente invasor, si existe, o bien en su gran extensión se prevén diferentes vías de drenaje linfático. Un estudio de Schrenk et al. realizado en 19 enfermas con cáncer de mama multicéntrico ofreció una ET del 100% con ausencia de falsos negativos. El reducido número de enfermas en este artículo no permite por el momento aconsejar la BSGC en pacientes con tumores multicéntricos y, por ello, se precisan estudios más completos para conocer la verdadera incidencia de la multicentricidad-multifocalidad en la ET de la BSGC.
• Cirugía axilar previa. La existencia de una intervención axilar puede provocar alteraciones en la anatomía linfática regional que impidan o alteren la identificación del GC.
• Quimioterapia-Radioterapia previa. La aplicación de radioterapia axilar y el tratamiento quimioterápico neoadyuvante, especialmente en enfermas con adenopatías, provocan fibrosis y distorsión de la anatomía linfática axilar. Diversos grupos han estudiado de forma monográfica esta cuestión y sus conclusiones son analizadas en el apartado V (punto e) de la presente revisión.
• Cáncer de mama en estadio IV. La existencia de enfermedad sistémica anula cualquier interés clínico por el GC.
• Negativa de la enferma. La BSGC precisa de la autorización por escrito de la paciente.

Biopsia mamaria previa. Algunos autores como Feldman et al. han llamado la atención sobre la utilización de la BSGC en enfermas con biopsia mamaria previa. En su experiencia, los cuatro falsos negativos sólo se produjeron en enfermas con antecedentes de biopsia mamaria. Los autores argumentan que la existencia de un lecho quirúrgico favorece la dispersión del marcador respecto a la localización inicial del tumor. Por el contrario, la mayoría de los autores que han estudiado las variables relacionadas con la ET no han confirmado esta relación, aunque todos recomiendan no realizar la BSGC en aquellas enfermas con una biopsia mamaria extensa que haga sospechar que el tejido circundante presenta un drenaje diferente al tumor.