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Marcaje con colorante (Localization with Dye Injection)

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La utilización de un colorante por el grupo de Giuliano constituyó la primera técnica para el marcaje del GC a principio de los años noventa. Pero no todos los colorantes son útiles para el marcaje del GC ya que sólo dos han sido empleados con éxito en la práctica quirúrgica. Los grupos europeos, australianos y japoneses han utilizado el azul patente (Patent Blue V Dye. 2,5% solution. Laboratoire Guerbet. Aulnay-sous-Bois. France) mientras que los americanos realizan la tinción con un derivado del azul patente, el azul de isosulfán (Isosulfan Blue Vital Dye. Lymphazurin 1%. Hirsch Industries. Richmond. VA. EEUU).

 

El colorante inoculado en la región periareolar es transportado por el colector linfático principal desde el tejido retroareolar hasta el ganglio centinela en el primer nivel axilar. En esta imagen se visualiza dicho colector durante la realización de una mastectomía ahorradora de piel (Skin-sparing mastectomy) en una paciente de 28 años.


El marcaje con colorante permite una identificación sencilla del ganglio centinela gracias al relleno del linfático aferente y del espacio subcapsular del ganglio. Por ello, constituye un método idóneo durante la curva de aprendizaje ya que permite al cirujano inexperto el control visual del campo para la disección del ganglio centinela.

La inoculación de algunos colorantes puede producir una linfangitis irritativa transitoria (imagen de la izquierda), que se resuelve a las 48-72 horas, y un tatuaje residual (imagen de la derecha).

La utilización de colorantes para el marcaje del GC presenta ciertas peculiaridades clínicas que deben ser conocidas en su utilización:

1.Alergia y anafilaxis. Se han descrito reacciones anafilácticas al azul patente y al isosulfán durante la práctica de la BSGC. El azul patente es un colorante que ha sido utilizado en la industria textil, papelera y agrícola desde hace varias décadas y por ello se estima que existe una sensibilzación a este producto en el 2,7% de la población. El mecanismo es desconocido pero se sospecha de la presencia de IgE en enfermas sensibilizadas previamente con el producto, bien en el contexto doméstico (prendas, cosméticos) o médico (linfografía previa con azul patente). Los síntomas se inician entre los 15-30 minutos de la inoculación y pueden consistir desde una reacción alérgica leve (urticaria, eritema) hasta formas severas de anafilaxia (edema pulmonar, hipotensión, shock) sin que hasta el momento se hayan reconocido fallecimietos por esta complicación. Se ha estimado que el 1,5% de las enfermas intervenidas por cáncer de mama son alérgicas a esta sustancia lo que obliga a una profiláxis en enfermas con antecedentes alérgicos. Albo et al. aportan su experiencia en esta complicación con siete reacciones anafilácticas en 639 BSGC (1,1%), lo que supuso una prolongación media de 1,6 días en la estancia hospitalaria y la suspensión de la intervención quirúrgica en una de la pacientes. La conclusión de los autores es que esta complicación requiere su pronta identificación y un tratamiento agresivo de la reacción anafiláctica para garantizar una evolución favorable en la enferma.

La mayor experiencia en este campo es la publicada por Montgomery et al. quienes reportan un total de 39 reacciones alérgicas en 2392 pacientes sometidos a marcaje del ganglio centinela con isosulfán lo que supone una incidencia del 1,6%. La mayoría de estas reacciones (69%) fueron urticarias, prurito o rash generalizado, mientras que la incidencia de hipotensión fue del 23%. El broncoespasmo y el compromiso respiratorio fueron inusuales y en ningún momento se requirió la intubación urgente. La presencia de estas reacciones alérgicas no se relacionaron estadísticamente con el volumen de colorante inyectado, con los antecedentes de alergia ni con la administración simultánea de antibióticos. Finalmente, la recomendación básica para la utilización de los colorantes consiste en la monitorización de la paciente durante su inoculación (al menos una vía periférica), evitando realizarla en aquellos escenarios (habitación, antequirófano) donde no puedan realizarse de forma correcta y segura las maniobras de resucitación durante la reacción anafiláctica.

2.Desaturación perioperatoria. Tras ser transportado a través de los linfáticos, el colorante circula por el sistema venoso provocando en algunas pacientes una tonalidad azulada en la piel durante el tiempo quirúrgico. Esta coloración cianótica puede dificultar la medición del pulsioxímetro y, de esta forma, producir una lectura errónea de la saturación similar a un evento hipóxico transitorio. Este efecto ha sido estudiado por Tamer et al. mediante la comparación entre los registros del pulsioxímetro y la saturación de oxígeno real determinada en una gasometría arterial simultánea. En este estudio se demostró que el descenso en la saturación registrada por el pulsioxímetro era errónea debido a la interferencia del colorante, ya que los gases arteriales demostraban una saturación normal. La recomendación de los autores es que el anestesiólogo debe utilizar métodos alternativos para la valoración de la presión parcial de oxígeno. El fenómeno es autolimitado por el aclaramiento renal del colorante.

3.Coloración cutánea y tatuaje. La tinción cutánea se manifiesta durante las primeras 2-3 semanas del postoperatorio para remitir paulatinamente. Es infrecuente la aparición de tatuaje.

4.Linfangitis química. La inyección subcutánea de colorante provoca en algunas mujeres la aparición de una linfangitis por irritación química, un proceso autolimitado que cede en 24-48 horas.

5.Coloración de la orina. El 10% de del colorante inyectado será eliminado por la orina durante las primeras 24 horas provocando la aparición de una coloración azulverdosa durante la micción.

Las limitaciones más importante del marcaje con colorante son la necesidad de una disección axilar más amplia, para poder visualizar los linfáticos y ganglios teñidos, y la imposibilidad de identificar un GC en una localización extra-axilar. Esta característica justifica que algunos GC pasen inadvertidos al cirujano durante el acto operatorio y, posteriormente, sean identificados por el anatomopatólogo en el estudio histológico de la grasa axilar. En la experiencia de Llum et al este fenómeno aconteció en el 25% de los casos. A pesar de estas limitaciones, esta técnica de marcaje constituye un método adecuado y asequible para iniciar el entrenamiento en la BSGC aunque para su validación y uso terapéutico debe exigirse siempre un marcaje isotópico que evite las limitaciones antes descritas.

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