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Sin duda alguna la mamoplastia horizontal constituye la técnica ideal para la iniciación del cirujano oncológico en las técnicas oncoplásticas porque se trata de un procedimiento accesible desde el punto de vista técnico, sencillo en su planificación, bajo índice de complicaciones y un moderado impacto en la imagen corporal de la mujer.
A estas ventajas debemos añadir otras de índole asistencial como son el elevado número de mujeres que pueden beneficiarse de esta técnica ya que las dos terceras partes de los tumores asentarán en el polo superior mamario, principal indicación de este procedimiento quirúrgico. Además, la sencillez técnica en su ejecución, similar a una cuadrantectomía, no incrementa significativamente la duración de la intervención quirúrgica lo que permite una ocupación y programación del quirófano similar a las técnicas radicales (mastectomías).
Por otra parte, esta sencillez técnica y la baja incidencia de complicaciones harán posible el manejo ambulatorio o en corta estancia de la enferma, especialmente cuando se asocia una biopsia de ganglio centinela axilar. Finalmente, existe una ventaja añadida cuando se utiliza únicamente en la mama enferma con el fin de evitar deformidades locales en aquellas mujeres que requieren un manejo conservador y en quienes no se planifique una simetrización contralateral, bien por exigencia de la mujer o bien por contraindicación médica. A este grupo pertenecen muchas mujeres ancianas a quienes, por un lado, el tamaño tumoral impide realizar una técnica conservadora convencional sin deformidades y, por otro, su patología de base desaconseja la realización de una mastectomía o una simetrización contralateral.
Indicaciones
El objetivo de la mamoplastia horizontal es la prevención de deformidades en el polo superior de la mama, especialmente aquellas que se producen en la línea media mamaria en la proximidad del CAP. Asimismo, es una técnica eficaz en la prevención de deformidades por retracción del CAP en tumores situados en su vecindad.
Desde el punto de vista de la localización del tumor, la mamoplastia horizontal es una técnica adecuada para aquellas neoplasias del polo superior en un abanico que va desde las cuatro a las ocho horas. Esta indicación es tanto más precisa cuanto más cerca se encuentre la tumoración del CAP, de tal forma que cuanto más periférico se sitúe menos posibilidad de éxito habrá en al aplicación de este patrón. Así, los tumores próximos al esternón serán subsidiarios de una mamoplastia de rotación inferior, los situados próximos a la axila de una mamoplastia lateral y en los cercanos a la clavícula habrá que valorar la indicación de un colgajo de dorsal o una mamoplastia de rotación superior. No obstante pueden existir tumores localizados en la proximidad del patrón, pero fuera del mismo, que sean subsidiarios de esta técnica mediante su extirpación subcutánea (tunelización) y la obturación del defecto mediante un colgajo dermoglandular. Una localización especial son los tumores situados a las cuatro y ocho horas (intercuadrantéreos internos y externos) en los que tienen su indicación el patrón horizontal con extensión a polo inferior a fin de mantener la misma altura del CAP. Finalmente, el patrón de mamoplastia horizontal puede ser utilizado como cirugía de rescate en intervenciones previas del polo superior en las que se debe intentar englobar, si es posible, la herida y lecho quirúrgico previo con el fin de evitar las deformidades típicas de una retumorectomía y mantener un criterio oncológico en su extirpación.
Figura 1. Cuando la resección sobre el polo superior es amplia se origina una depleción del mismo, con invaginación del borde superior del CAP (A), y retracción cutánea en el polo inferior durante el alzado de los brazos (B). Ambas localizaciones son una indicación ideal para un patrón horizontal.
Figura 2. Los tumores situados en la unión de los cuadrantes internos, y próximos al CAP, constituyen una buena indicación para el diseño de una mamoplastia horizontal con el fin de evitar deformidades en la zona medial de la mama, un área siempre problemática desde el punto de vista estético.
Figura 3. Las resecciones laterales próximas al CAP originan distorsiones en la configuración areolar que pueden ser fácilmente evitadas mediante un patrón horizontal.
Desde el punto de vista de la forma y tamaño mamario, este patrón encuentra su mejor indicación en mamas de tamaño medio y con una ptosis moderada porque en estas situaciones se acentúa su papel como mastopexia ofreciendo los mejores resultados estéticos. El aumento del volumen mamario no supone una contraindicación absoluta de la técnica pero sus resultados se verán condicionados por los efectos tóxicos de la radioterapia sobre una mama péndula. Por su parte, el incremento de la ptosis mamaria condiciona un aumento significativo de la distancia entre el surco submamario y el CAP que se manifestará en un mal resultado estético por una sobrexposición del polo inferior mamario. En estas dos últimas circunstancias, mamas voluminosas y ptósicas, la mamoplastia vertical ofrece las mejores garantías en la obtención de un buen resultado estético y en la optimización del tratamiento radioterápico.
Existe una contraindicación absoluta de esta técnica para abordar tumores situados en el polo inferior mamario, neoplasias de polo superior excesivamente periféricas al CAP y en aquellas pacientes con volumen mamario reducido. Como contraindicaciones relativas señalaremos los tumores del polo superior situados en la vecindad del patrón, los procesos multifocales y las mamas de tamaño grande.
Más información en Técnicas Oncoplásticas.
Casos Clínicos
Paciente 1. Esta mujer de 48 años presenta un carcinoma ductal infiltrante de 2 cm situado en la unión de cuadrantes internos de la mama derecha y en la proximidad del CAP. Se diseña un patrón horizontal, englobando la tumoración, y una biopsia de ganglio centinela (A, B). El resultado final es aceptable desde el punto de vista oncológico y sin evidencia de deformidades y retracciones tras el tratamiento radioterápico (C, D).
Paciente 2. Las lesiones no palpables constituyen una dificultad a la hora de confeccionar el patrón mamario debido a que el cirujano no dispone de una referencia anatómica para situar los límites de la resección. Esta mujer de 45 años presenta una agrupación de microcalcificaciones de aspecto maligno en un estudio mamográfico rutinario. La biopsia con aguja gruesa demostró la presencia de un carcinoma ductal in situ con focos de microinfiltración y por ello se le propuso una mamoplastia horizontal y una biopsia de ganglio centinela. Para la realización del patrón y del marcaje isotópico se recurrió a la colocación de un arpón el día anterior a la intervención quirúrgica (A, B). La exéresis del patrón permitió el control oncológico del proceso y un resultado estético adecuado (C, D).
Paciente 3. Esta mujer de 41 años presenta un carcinoma ductal infiltrante de 1,8 cm en el cuadrante superointerno de mama derecha. Una tumorectomía originará una deformidad manifiesta en un cuadrante en donde el escaso volumen mamario conducirá a una retracción tras la radioterapia. En este caso, se propuso una mamoplastia horizontal con el fin de realizar una tumorectomía tras tunelizar el patrón en su componente superior. No se realizó la extirpación del tejido mamario subyacente al patrón ya que a partir del mismo se confeccionó un colgajo dermoglandular para ocupar el defecto originado en la tumorectomía.
Paciente 4. Esta paciente de 65 años ha sido diagnosticada de un carcinoma lobulillar infiltrante en la región yuxtareolar externa de la mama derecha. Tras realizar una tumorectomía y biopsia de ganglio centinela, el estudio patológico demuestra la presencia de infiltración en el borde interno de la tumorectomía y ausencia de células malignas en el ganglio centinela. Se propuso la realización de un patrón horizontal para el rescate de la enfermedad porque tras la tumorectomía ya era evidente una deformidad periareolar y una desviación lateral del CAP (A, B). después de tres años de seguimiento no se observan deformidades locales aunque es evidente una asimetría por disminución del volumen en la mama derecha, circunstancia que no supone una insatisfacción para la paciente (C, D).
