Mamoplastia vertical de doble rama (Vertical Mammaplasty)

Los patrones verticales constituyen un grupo de técnicas que permiten actuar sobre tumores asentados en el polo inferior de la mama y por ello su utilización contribuye a incrementar la conservación mamaria con unos resultados estéticos aceptables. Su introducción en el manejo oncológico del cáncer de mama aporta diferentes ventajas para la mujer.

En primer lugar, supone una solución oncológica y estética a tumores del polo inferior mamario, una localización que tradicionalmente ha ocasionado importantes deformidades en el manejo conservador de esta enfermedad debido al escaso volumen glandular y a la proximidad del CAP que, en la mayoría de los casos, provoca una distorsión y desplazamiento del mismo. En segundo lugar, la utilización de patrones verticales de doble rama permite una reducción importante del volumen mamario en aquellas mamas voluminosas y ptósicas que ayuda a reducir significativamente la toxicidad de la irradiación postoperatoria, una secuela frecuente en este grupo de enfermas debido a las dificultades para el cálculo de dosis en una mama móvil. Finalmente, estos patrones ayudan a mejorar sustancialmente la imagen corporal de la mujer con mamas voluminosas y a la mejora en la carga de la columna dorsal, gracias a la reducción del volumen mamario.

Sin embargo, los patrones verticales pueden presentar eventos adversos para la paciente que el cirujano oncológico debe tener presente a la hora de iniciarse en este tipo de técnicas. Por un lado, se trata de técnicas de mayor complejidad que las tradicionalmente utilizadas en la enferma con cáncer de mama (tumorectomía, mastectomía), tanto en su planificación (confección del patrón, elección del pedículo vascular), ejecución (desepitelización, movilización del CAP) o bien en la solución de sus complicaciones (necrosis, deformidades). Por otra parte, la realización de estas técnicas repercute significativamente en la imagen corporal de la mujer, no sólo cuando su ejecución es correcta y sin complicaciones, sino de forma especial cuando una mala planificación y/o las complicaciones ponen de manifiesto el peor resultado posible. Finalmente, los patrones verticales presentan complicaciones típicas de una gran trascendencia para la enferma, como son las necrosis del CAP y de los colgajos dermocutáneos, que deben ser discutidos durante el proceso informativo y constar en el documento de consentimiento informado. Por todas estas cuestiones, este tipo de técnicas no constituyen la forma ideal para iniciarse en la cirugía oncoplástica del cáncer de mama ya que su planificación y ejecución precisan de conocimientos y habilidades que garanticen una adecuada capacidad para su realización y un mínimo riesgo para la enferma.

Indicaciones

Este patrón tiene como principal objetivo la prevención de deformidades en el polo inferior, especialmente los “hachazos” en mamas voluminosas, así como reducir la toxicidad por irradiación en mamas muy ptósicas (Figura 1). Su realización provoca una reducción importante del volumen y peso mamario y una elevación significativa del CAP. La realización de una mamoplastia vertical de rama doble exige un volumen mamario adecuado y una ptosis pronunciada ya que las resecciones planificadas proporcionarán piezas quirúrgicas entre 200-1000 gr. Con estas características, este patrón puede englobar procesos multicéntricos localizados en el polo inferior de la mama al permitir grandes resecciones de tejido mamario. A pesar de que la mejor indicación son los tumores asentados en el polo inferior mamario, pueden también indicarse en neoformaciones de polo superior mediante la utilización de pedículos de polo inferior; así, cuando se utiliza un pedículo inferior convencional podrán resolverse adecuadamente tumores en la unión de cuadrantes superiores en la inmediación del CAP. Por su parte, cuando se utiliza un pedículo inferior ampliado, constituido por todo el polo inferior, podrá realizarse una exéresis subcutánea del polo superior englobando procesos extensos a dicho nivel. Finalmente, este patrón ofrece una buena indicación en aquellas pacientes que requieren una cirugía de rescate para ampliación de bordes, englobando la cicatriz previa dentro del patrón, así como aquellas enfermas en las que se ha practicado un tratamiento neoadyuvante.

La principal limitación de esta técnica es la ausencia de volumen y ptosis mamaria ya que en estos casos crearemos mamas deplecionadas y con una CAP excesivamente elevado. Desde el punto de vista oncológico, deben descartarse tumores próximos al CAP en donde no se logre un adecuado margen de resección, excepto cuando se planifique una exéresis del CAP. Cuando se realiza una exéresis subcutánea del polo superior deben rechazarse aquellos casos en donde el tumor afecte directamente a la piel suprayacente ya que en estos casos no podrá garantizarse un control adecuado de la enfermedad.

Figura 1. Las resecciones locales en el polo inferior de la mama ocasionan una pérdida de volumen que conduce a la retracción del CAP y asimetrías en el volumen glandular y en la altura de la areola. En mamas voluminosas se acentúan estos efectos secundarios a la cirugía y radioterapia ya que, en la mayoría de las ocasiones, se manifestará como una distorsión en el contorno del CAP (A-B). Cuando la extirpación es mayor, especialmente tras realizar ampliaciones locales, el grado de deformidad se acentúa y en algunos casos se hace evidente el signo del hachazo (C). En las mamas de escaso volumen el impacto de la resección es mayor lo que conlleva el ocultamiento completo del CAP por una retracción intensa del tejido adyacente (D).

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Casos Clínicos:

Paciente 1. Esta mujer de 62 años presenta una tumoración en el cuadrante inferoexterno derecho en unas mamas voluminosas y péndulas (A). Para su intervención se diseñó un patrón vertical de rama doble con pedículo inferior (B, C). La exéresis de tejido mamario ha sido significativa (600 gr en cada mama) lo que permite una mayor tolerancia al tratamiento radioterápico y una mejoría en el resultado (D).

Paciente 2. Esta paciente de 36 años fue diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante en la unión de los cuadantes superiores de mama izquierda (A, B). Se propuso una mamaoplastia vertical de pedículo inferior con el fin de facilitar la extirpación tumoral en el polo superior. La necesidad de una ampliación intraoperatoria en mama izquierda ha conducido a una menor tamaño de la misma (C, D).

 Paciente 3. El patrón vertical de doble rama constituye una buena alternativa para la realización de una cirugía de rescate en mamas péndulas. Esta mujer de 52 años fue intervenida en otro centro de un nódulo yuxtareolar en el cuadrante inferoexterno de mama derecha cuyo estudio patológico demostró un carcinoma ductal infiltrante de 16 mm con afectación de bordes quirúrgicos. En la exploración física es notoria la deformidad en el polo inferior de la mama derecha lo que contraindica una ampliación de bordes simple por el pobre resultado estético tras la irradiación mamaria. Se propuso una cirugía de rescate a partir de un patrón vertical de doble rama con pedículo superior y una biopsia de ganglio centinela sin que en los estudios patológicos se observase afectación de los nuevos bordes quirúrgicos ni del ganglio centinela. El resultado final se sustenta en una reducción importante del volumen mamario (340 gr en cada mama), una mayor proyección y la ausencia de deformidades locales.

Paciente 4. Esta joven de 28 años fue diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante en la ragión intercuadrantérea superior de mama izquierda. Se realizó tratamiento neoadyuvante con quimioterapia que posibilitó una reducción significativa del tumor, haciendo necesaria la localización radiológica antes de la intervención. Aunque la localización tumoral es demasiado elevada para un patrón vertical, se planifico un patrón de doble rama con pedículo inferior ya que éste era la única posibilidad técnica para una reducción significativa de tejido mamario, un objetivo que también requirió la enferma como complemento de su tratamiento para disminuir la carga sobre su espalda. Durante la intervención quirúrgica se planificó un excedente de tejido en la región suprareolar izquierda con el fin de obturar el defecto en el polo superior tras la escisión tumoral. El estudio patológico demostró dos especimenes de 710-730 gr y una respuesta total del tumor sin que se objetivasen restos tumorales en el tejido analizado ni en los ganglios axilares. Este caso es un claro ejemplo de la utilidad de este patrón para la optimización del tratamiento radioterápico en mujeres con mamas voluminosas y péndulas en donde, además, se mejorará su calidad de vida al disminuir la carga sobre la columna dorsal ya que en muchos casos el tratamiento hormonal adyuvante incrementará el volumen y peso de las mamas.

Paciente 5. Esta paciente de 47 años ha realizado una biopsia radioquirúrgica en el cuadrante superoexterno derecho que demostró la presencia de un comedocarcinoma extenso, con áreas de microinfiltración y afectación de los bordes quirúrgicos (A). Se propuso una mamoplastia vertical y se hizo coincidir la nueva localización del CAP con la cicatriz previa (B-C). En el estudio patológico se observaron restos de carcinoma in situ junto al lecho quirúrgico previo sin afectación de los nuevos bordes (D).