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Los patrones verticales constituyen un grupo de técnicas que permiten actuar sobre tumores asentados en el polo inferior de la mama y por ello su utilización contribuye a incrementar la conservación mamaria con unos resultados estéticos aceptables. A diferencia del patrón vertical de rama doble, caracterizado por su complejidad y complicaciones, la mamoplastia vertical de rama única debe considerarse una cuadrantectomía del polo inferior que garantiza un adecuado control oncológico y resultado estético en mujeres con mamas de tamaño medio y ptosis moderada, con una baja incidencia de complicaciones postoperatorias. El apartado más complejo en su elaboración y ejecución es la movilización del CAP, ya que precisa un diseño de la nueva localización areolar, pero la existencia de un pedículo superior y la irrigación lateral garantiza la vascularización del CAP en la mayoría de las enfermas.
Por ello, esta técnica es un paso obligado previo a la realización de una mamoplastia ertical de rama doble, ya que con la misma el cirujano puede adquirir experiencia y capacidad en la movilización del CAP y en la confección de los pedículos vasculares.
Indicaciones
El objetivo final de la mamoplastia vertical de rama única es la prevención de la retracción del CAP en sentido caudal tras la exéresis de un tumor en el polo inferior (Figura 1). La exéresis del tejido mamario en el polo inferior y la movilización del CAP en sentido cefálico dan como resultado una mama de aspecto cónico con mayor proyección y elevación del CAP. Con estas premisas, esta técnica oncoplástica tiene su mejor indicación en mamas de tamaño medio con ptosis moderada, especialmente en mujeres jóvenes ya que la proyección cónica y la elevación del CAP proporcionan un aspecto natural y juvenil a la enferma (Figura 2). Desde el punto de vista oncológico, la mejor indicación para este patrón se encuentra en tumores localizados en la unión de los cuadrantes inferiores o en su inmediación. Una localización especial son los tumores retroareolares que exigen la extirpación del CAP y en cuyo caso puede realizarse una reconstrucción del CAP a partir de un pedículo inferior desepitelizado, lo que se conoce como técnica de Grissotti.
Pero quizás sea la simetrización la indicación más frecuente de este patrón ya que constituye una buena alternativa para adecuar el volumen y la altura del CAP de la mama contralateral en mujeres intervenidas mediante una mamoplastia de rotación o lateral. En estos casos, un patrón vertical de rama única en la mama contralateral permite igualar el volumen y la altura del CAP con una única cicatriz visible.
La principal limitación a este patrón la constituye la falta de volumen mamario para su realización de tal forma que aquellas enfermas con mamas pequeñas y sin ptosis deberán descartarse porque su realización ocasionará mamas planas con un CAP excesivamente elevado. Asimismo, no debe indicarse en mamas voluminosas y con ptosis pronunciada ya que estas enfermas la mejor indicación se encontrará en una mamoplastia vertical de doble rama para disminuir la toxicidad de la radioterapia postoperatoria. Desde el punto de vista oncológico, el patrón vertical de rama única no debe utilizarse en procesos difusos y multicéntricos (microcalcificaciones, carcinoma ductal in situ) ya que nos encontramos ante una técnica con limitaciones para la ampliación de márgenes.
Figura 1. La extirpación de tumores en la unión de los cuadrantes inferiores ocasiona deformidades que se caracterizan por una pérdida de volumen en la proximidad del surco submamario (A) y la retracción del CAP hacia el polo inferior (B). En otras ocasiones se produce la inversión del plano cutáneo por adherencia de la piel a la aponeurosis pectoral, lo que origina el típico signo del “hachazo” (C). Para prevenir estas alteraciones, la mamoplastia vertical dirige sus acciones al cierre del defecto, la movilización cefálica del CAP y la simetrización contralateral.
Figura 2. La mamoplastia vertical de rama única produce una elevación del CAP y un estrechamiento del eje horizontal de la mama. Cuando esta técnica se realiza en una mama no suele ocasionar una asimetría intensa si la exéresis de tejido mamario es limitada (menor de 100 gr) ya que la elevación inicial del CAP se corrige en 2-3 semanas por el descenso mamario originado por el peso glandular. En estas dos enfermas se ha realizado un patrón vertical unilateral por la negativa de las pacientes a la simetrización, ocasionando una asimetría moderada pero sin deformidades.
Más información en Técnicas Oncoplásticas.
Casos Clínicos:
Caso 39. Esta mujer de 37 años presenta un carcinoma ductal infiltrante de 1,9 cm en la unión de los cuadrantes inferiores de mama derecha. Se ha realizado una mamaplastia vertical de rama única con biopsia de ganglio centinela con una buena simetrización en el volumen y altura de CAP. En la mama izquierda se aprecia una herida engrosada que condujo a la aparición de un queloide.
Caso 41. Esta paciente de 41 años acude por un nódulo de 3,2 cm en la región intercuadranterea inferior derecha cuyo estudio histológico con aguja gruesa demuestra la presencia de un tumor phyllodes de bajo grado de malignidad. Se diseña un patrón vertical de rama única para prevenir la aparición de retracción y deformidad en el polo inferior derecho. La simetrización izquierda se ha realizado mediante el mismo patrón, con una mínima exéresis de tejido, con el fin de simetrizar la altura del CAP.
Caso 44. Esta paciente de 42 años ha sido diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante en la región intercuadrantérea inferior de la mama derecha, próximo al surco submamario. Se instauró un tratamiento quimioterápico neoadyuvante con una respuesta parcial de la tumoración y, tras ello, se propuso una mamoplastia vertical de rama única con apertura de las ramas en la proximidad del surco submamario. Este procedimiento ha garantizado un volumen adecuado para la irradiación postoperatoria y una buena proyección de ambas mamas. Se trata de un caso límite para este patrón ya que, tanto el volumen como la ptosis inicial, pueden condicionar una proyección excesiva y una orientación inadecuada de los CAP. La alternativa técnica es un patrón vertical de doble rama.
Caso . Esta paciente de 43 años ha sido diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de 17 mm en la confluencia de cuadrantes inferiores de mama izquierda. Se propone un patrón vertical de rama única en el cual se engloba el tumor mamario y una linfadenectomía axilar izquierda tras demostrarse afectación ganglionar en la punción guiada ecografía. Durante el estudio intraoperatorio se evidencian focos de carcinoma in situ adyacentes al tumor que hacen necesaria la ampliación de bordes medial, lateral y superior. El estudio patológico definitivo demuestra bordes libres de enfermedad y un ganglio axilar afectado. La ampliación de bordes durante el acto quirúrgico ha condicionado una depleción parcial del polo inferior izquierdo que pone de manifiesto las limitaciones de este patrón para resecciones amplias en los cuadrantes inferiores.
Caso . Esta mujer de 42 años ha sido diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de 21 mm en la unión de cuadrantes inferiores de mama derecha. El principal conflicto en la indicación técnica es el tamaño reducido de la mama que limita la realización de una técnica conservadora. Finalmente se decidió proponer una mamoplastia vertical bilateral, con una mínima extirpación de tejido (40 gr en cada mama), para la extirpación tumoral y el reposicionamiento de los CAP. El resultado final es adecuado a pesar de una mala cicatrización de las heridas periareolares, posiblemente relacionado con una mala reacción a la sutura intradérmica.
