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Los tumores centrales de la mama constituyen una presentación clínica del cáncer de mama y plantea una problemática especial al cirujano la conservación mamaria. Durante muchos años, estas pacientes fueron excluidas de la cirugía conservadora debido, fundamentalmente, a la incertidumbre sobre el control local del proceso y a la suposición de un deterioro estético inaceptable para la mujer.
Así, los primeros estudios realizados sobre piezas quirúrgicas de mastectomías evidenciaron que los tumores localizados en la región central de la mama presentaban una mayor tendencia a la multifocalidad respecto a otros tumores más periféricos, un hecho que se asociaba a una mayor proporción en la afectación del complejo areola-pezón (CAP).
Además, desde el inicio del manejo conservador muchos cirujanos han postulado que la acción quirúrgica sobre el cuadrante central acarrea un deterioro estético significativo ya que en esta localización una exéresis mayor del 15-20% distorsiona notablemente la morfología mamaria y, especialmente, porque la ablación del CAP mutila el componente más valioso de la imagen corporal femenina.
En la actualidad, estos paradigmas clásicos deben ser matizados y, en algunos aspectos, descartados. Desde la vertiente oncológica, la extirpación central seguida de irradiación mamaria ofrece las mismas garantías que la conservación mamaria en tumores periféricos ya que el índice de recaídas locales se ha situado por debajo del 8% a cinco años. En este sentido, las máximas garantías en el control local se ha conseguido al combinar la resección conjunta del tumor y CAP, con márgenes microscópicos libres de enfermedad, y radioterapia postoperatoria en el resto del tejido glandular. Desde el punto de vista estético, la cuadrantectomía central conserva fielmente la morfología original de la mama y, en la mayoría de los casos, no presenta deformidades significativas tras el tratamiento radioterápico. Además, las encuestas llevadas a cabo en estas pacientes han demostrado que el grado de satisfacción sobre su imagen corporal es elevado y mayor que la valoración realizada por sus cirujanos.
Tradicionalmente la mastectomía ha sido la principal alternativa quirúrgica en este grupo de pacientes, fundamentada en la creencia de un mayor control oncológico y una mejora en el resultado estético final. No obstante, y ante las evidencias antes expuestas, parece razonable que en la actualidad se plantee la conservación mamaria como una alternativa segura en el manejo de los tumores centrales y que, en algunos casos, puede acompañarse de procedimientos de remodelación mamaria y de reconstrucción del CAP. Esta opción oncoplástica posee varias ventajas para la mujer frente a la mastectomía. Por un lado, las técnicas conservadoras mantienen la sensibilidad de la piel lo que permite una mejor adaptación de la mujer a su nuevo estado postoperatorio ya que siente como propio todo el contenido mamario, una sensación diferente a la experimentada tras una reconstrucción mamaria en donde la ausencia de sensibilidad facilita los accidentes y la falta de identificación. Un segundo aspecto es el mantenimiento de la imagen corporal gracias a la presencia del contorno mamario previo, a la conservación del CAP, en un porcentaje elevado de casos, o la posibilidad de su reconstrucción en aquellas pacientes en donde es obligada su extirpación. El manejo hospitalario es más sencillo en la opción conservadora, con una mínima estancia de 24-48 horas (incluso ambulatoria para algunos procedimientos) lo que mejora la incorporación de la mujer a su contexto familiar y social, disminuye el impacto psicológico del proceso y mejora la eficiencia en el sistema sanitario. Finalmente, la opción conservadora preserva el músculo dorsal ancho para futuras necesidades relacionadas con la aparición de tumores metacrónicos. Todas estas ventajas deben tenerse en cuenta a la hora de valorar la indicación conservadora en los tumores centrales de la mama y contraponerlos a las desventajas de los procedimientos oncoplásticos, y que pueden resumirse en la necesidad de una cirugía contralateral para la simetrización, el mayor tiempo de intervención y la necesidad de radioterapia postoperatoria. No obstante, estos inconvenientes son comunes, en mayor o menor grado, a las técnicas reconstructivas.
El Conflicto: la conservación del CAP
La conservación del CAP constituye una de las decisiones más importantes durante la realización de un procedimiento oncoplástico en la mujer con un tumor central de mama debido a la gran trascendencia que esta estructura tienen para su imagen corporal. El conflicto para su conservación radica en la afectación de esta estructura o del tejido adyacente, tanto en los procedimientos que lo conservan in situ como en aquellos otros que lo utilizan como injerto libre. Durante mucho tiempo se ha aconsejado la extirpación del CAP fundamentada en estudios embrionarios que demostraban la conexión linfática de la mama al CAP y los resultados de diferentes estudios clínicos en los que se demostraba la afectación neoplásica en una frecuencia que podía llegar hasta el 50% de las piezas de mastectomía. El interés frecuente en la conservación de esta estructura anatómica incrementó los estudios histológicos de especimenes quirúrgicos con el fin de seleccionar aquellas pacientes con baja probabilidad de afectación neoplásica del CAP y así incrementar la seguridad oncológica en su conservación o reimplantación. Sin embargo, para poder alcanzar este objetivo debemos analizar tres problemáticas: la definición de tumor central, el tipo de afectación neoplásica en el CAP y el impacto del tratamiento neoadyuvante en la afectación del CAP.
El primer problema al cual nos enfrentamos al abordar este conflicto es la propia definición de “tumor central de mama” ya que la falta de consenso en esta materia ha impedido o dificultado la comparación entre series. Para muchos autores estos tumores son aquellos que se sitúan en la región retroareolar, pero esta definición presenta una limitación importante por la falta de consenso en cuantificar la distancia del tumor al CAP, un aspecto importante ya que de este parámetro dependerá la probabilidad de afectación neoplásica en este estructura. Pero la limitación más importante desde el punto de vista práctico es que la ptosis y la forma mamaria pueden impedir una valoración adecuada de la localización tumoral en esta región anatómica. Otro grupo de estudios han definido la localización central fundamentándose en los estudios radiológicos de tal forma que consideran tumor central aquellos que se sitúan detrás del CAP en las dos proyecciones mamográficas. Esta definición constituye un criterio más objetivo ya que permite al cirujano valorar la distancia de la tumoración al CAP y, en ocasiones, identificar la distribución ductal de lesiones multifocales (microcalcificaciones dirigidas al pezón).
Más información en Técnicas Oncoplásticas para el manejo de tumores centrales de mama.
Casos Clínicos
Paciente 1. Esta mujer de 49 años consulta por retracción del pezón derecho de un mes de evolución (A). El estudio radiológico confirma la existencia de un carcinoma retroareolar de 1,1 cm y para ello se propone una cuadrantectomía central y biopsia de ganglio centinela (B). El resultado estético final es aceptable sin que se observen asimetrías ni deformidades (C). En el polo inferior mamario se aprecia una mamila supernumeraria.
Paciente 2. Esta mujer de 51 años ha sido diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de en la región retroareolar derecha. Ante la imposibilidad de conservar el CAP, se planificó un patrón vertical de rama única, con extirpación del CAP y reconstrucción mediante colgajo dermocutáneo. El estudio patológico intraoperatorio demostró bordes quirúrgicos libres y afectación del ganglio centinela, motivo por el cual se practicó una linfadenectomía axilar. La realización de una técnica de Grisotti elimina el principal conflicto quirúrgico, la afectación del borde próximo al CAP, lo que contribuye a un control adecuado del proceso en la mayoría de los casos.
Paciente 3 . Esta paciente de 42 años ha sido diagnosticada durante un estudio mamográfico rutinario de un área de microcalcificaciones de 6 cm de diámetro máximo en la región intercuadrantera inferior de mama izquierda. La biopsia realizada con mamotomo ha demostrado la presencia de un carcinoma ductal in situ con microinfiltración y el estudio radiológico pone de manifiesto que las microcalcificaciones se continúan hasta el tejido retroareolar izquierdo. Ante este hallazgo, se propone la realización de una mamoplastia vertical bilateral con extirpación del CAP izquierdo y reimplantación sobre un área cutánea de la misma mama. La simetrización se realiza con un patrón vertical con pedículo inferior y la estadificación axilar con una biopsia de ganglio centinela. En el estudio patológico no se evidenció afectación de bordes quirúrgicos ni del ganglio centinela.
