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Mastectomía ahorradora de piel (Skin-sparing mastectomy)

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Desde la introducción de la cirugía conservadora de la mama y la quimioterapia neoadyuvante, la incidencia de las mastectomías han ido declinando, pero todavía son inevitables en acientes con tumores desproporcionados con respecto al tamaño de la mama o multicéntricos, en aquellas con alto riesgo familiar o personal, cuando haya contraindicación de radioterapia postoperatoria o bien si la preferencia de la paciente es una mastectomía de entrada. En los últimos años se han incrementado las reconstrucciones mamarias inmediatas con el objetivo de dar una mejor calidad de vida a las pacientes sometidas a una mastectomía, ya que parece disminuir la morbilidad psicológica y se obtiene unos buenos resultados estéticos. Además se ha probado que la reconstrucción inmediata (RMI), comparada con la diferida, mejora la relación coste/efectividad (eficiencia) ya que requiere una sola operación y un único ingreso hospitalario, y disminuye las bajas laborales por enfermedad. No obstante, hay que tener en cuenta que hay pocos datos sobre el impacto de la RMI en la supervivencia, en el diagnóstico precoz de las recidivas y su influencia en los tratamientos adyuvantes, así como el número de complicaciones y el resultado estético y el grado de satisfacción de las pacientes. Como en otros tipos de tratamientos quirúrgicos, la mejora en los resultados estéticos ha sido significativa y, en parte, se ha debido a la demanda de las propias pacientes.La mastectomía ahorradora de piel (MAP), donde se conserva la mayoría de la piel natural de la paciente con la intención de una RMI, es el resultado de estas tendencias6. En este tipo de mastectomía se intenta conservar al máximo la piel envolvente y el surco submamario, lo que facilita la reconstrucción de la mama con una forma más natural y con escasos cambios en el color dérmico y en la simetría, consiguiendo así un resultado estético más favorable. La reconstrucción mamaria ha pasado de ser un proceso de formación de una mama a un proceso de rellenar una mama.

Consideraciones quirúrgicas

Desde la introducción de la MAP por Toth et al8 ha habido pocas variaciones en su técnica, pero debemos tener en cuenta que la MAP requiere experiencia técnica, pues las complicaciones, como las epidermólisis o pérdidas completas del grosor de la piel, pueden comprometer el resultado final y retrasar el inicio de los tratamientos adyuvantes. Como se ha comentado previamente, la MAP incluye la reseción del complejo areola-pezón, cualquier cicatriz de biopsia previa y la extirpación completa de la glándula mamaria, lo que a continuación permite rellenar el hueco glandular con tejidos autólogos, prótesis o ambos. La diferencia fundamental con la mastectomía estándar es que en la MAP se limita al máximo la extirpación de piel, con lo que se facilita una reconstrucción inmediata satisfactoria y se consigue una mayor simetría con la mama contralateral lo que evita cirugías adicionales. La biopsia del ganglio centinela se podría hacer previa o simultáneamente a la MAP con la linfadenectomía si fuera necesaria.

Tipo de incisiones

El tipo de incisión elegido será lo que facilite la extirpación completa del tumor mamario y de las cicatrices de las biopsias quirúrgicas previas. Las incisiones variarán según el tamaño y la configuración de la mama afecta y de la contralateral, del tamaño y la localización del tumor, de la localización de la biopsia previa y de la preferencia del cirujano, y se deben planear con vistas a una reconstrucción mamaria inmediata. Las incisiones más utilizadas son la periareolar (circular), periareolar con prolongación lateral (en raqueta de tenis), periareolar con prolongaciones lateral y medial, periareolar elíptica y las del tipo mamoplastia de reducción o mastopexia. En la incisión periareolar se realiza una incisión circular a 1 mm del borde areolar; cuando la areola es pequeña, es necesaria una incisión en raqueta, con una prolongación lateral, para facilitar la extirpación glandular. La periareolar elíptica es una versión en miniatura de la incisión de la mastectomía clásica no ahorradora de piel. La incisión de mamoplastia de reducción es la incisión según el típico patrón de Weis donde, además de la incisión periareolar, hay una prolongación vertical hacia el surco submamario con una extensión lateral y medial a lo largo del surco. Otros autores prefieren una patrón vertical de mamoplastia (Lejour), para evitar necrosis dérmicas en la unión de la T del patrón de Weis. Carlson clasificó la MAP en cuatro tipos según el tipo de incisión y la cantidad de piel extirpada. En el tipo I, solamente se extirpa el complejo areola-pezón y se utiliza en la mastectomías profilácticas y en los cánceres diagnosticados mediante biopsia con aguja. Se puede prolongar lateralmente para facilitar el acceso a la axila. La MAP tipo II se utiliza cuando el tumor o la cicatriz de la biopsia están muy próximos a la areola, con lo que se extirpa el complejo areola-pezón y la piel supratumoral o de la biopsia previa. En el tipo III, se extirpa el complejo areo la-pezón, y por una incisión independiente, debido a la distancia de la areola, la piel supratumoral o de la biopsia previa. El tipo IV de MAP se utiliza en mamas ptósicas cuando se planea una reducción bilateral simultánea o retrasada. A través de estas incisiones se puede realizar, cuando fuera necesario, una biopsia de ganglio centinela (BGC) o una linfadenectomía axilar, aunque muchos autores prefieren una incisión axilar tranversa independiente que facilita la linfadenectomía axilar y no lesiona la piel conservada durante la mastectomía. Esta incisión es muy poco visible y es muy útil en la disección del pedículo vascular del músculo dorsal ancho cuando se va a utilizar para la reconstrucción mamaria. La BGC se puede realizar en el mismo acto quirúrgico mediante estudio intraoperatorio citohistológico o bien realizarlo una semana antes de la mastectomía y, de esta manera, conocer previamente el estado axilar, con lo que se evita la linfadenectomía axilar de rescate en pacientes con una reconstrucción mamaria inmediata. No obstante, cuanto menor es el riesgo de metástasis axilar ganglionar y mayor la sensibilidad en el estudio intraoperatorio del ganglio centinela, más factible sería realizar la BGC en el mismo acto quirúrgico que la MAP y la reconstrucción. Aspectos técnicos de la mastectomía ahorradora de piel La disección de los colgajos dérmicos se realiza de una manera semejante a la mastectomía estándar, siguiendo la aponeurosis subcutánea y la liberación de la glándula del músculo pectoral mayor. No obstante, este tipo de mastectomía requiere una técnica meticulosa y un manejo suave de los tejidos para prevenir la isquemia de los colgajos dérmicos. La disección glandular debería ir por encima de la fascia que envuelve la mama para conseguir un extirpación lo más completa posible del tejido mamario y llegaría a los límites anatómicos de la mama: el borde anterior del músculo dorsal ancho, el surco submamario, el margen esternal y el polo superior de la mama que, generalmente, está localizado a nivel de la segunda costilla. La disección del borde esternal del colgajo dérmico debe ser cuidadosa para evitar la lesión de las ramas dérmicas de las perforantes de la arteria mamaria interna que producen la vascularización de los colgajos dérmicos mediales. Las complicaciones necróticas de la piel no se producen con más frecuencia que en la mastectomía estándar. En una de las series publicadas la epidermólisis y la necrosis dérmica que requirieron desbridamiento ocurrió en el 10,7% en las MAP y en el 11,2% en las otras mastectomías. En las incisiones de la MAP tipo IV fue más frecuente este tipo de complicación. Los separadores con iluminación o la luz fibroóptica consiguen una iluminación centrada en el campo operatorio, lo que facilita un buen plano de disección y una buena hemostasia, que al realizarla con electrocoagulación bipolar o argón sería más selectiva y con menos efectos secundarios. La viabilidad de los colgajos dérmicos se determina por apreciación clínica, aunque se han utilizado métodos más o menos sofisticados que no han logrado una amplia aplicación, como los colorantes fluorescentes, la termografía, la fotopletismografía y la flujometría mediante Doppler.

Dr. Manuel Ramos Boyero
Hospital Clínico de Salamanca. España

 

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