Portal sobre cirugía del cáncer de mama

Reconstrucción con asistencia endoscópica

Pin It

El concepto de cirugía mínimamente invasiva ha sido aplicado recientemente a la cirugía del cáncer de mama con el fin de ocultar, disimular y reducir las incisiones cutáneas, un elemento estético de gran valor en el contexto oncoplástico. Un elemento práctico de este concepto lo constituye la aplicación de procedimientos endoscópicos a la disección del músculo dorsal ancho para una reconstrucción parcial o total de la mama. Los objetivos fundamentales del abordaje endoscópico en la reconstrucción parcial de mama son dos: por un lado reducir al mínimo la visibilidad y extensión de las incisiones cutáneas, mediante el diseño de abordajes que puedan ocultarse en el surco mamario o en la región axilar, y no variar sustancialmente el contorno mamario manteniendo la posición de los elementos externos que definen la morfología mamaria, como son la localización del CAP y la posición del surco submamario. Con este nuevo enfoque, se pretende realizar la disección del colgajo de dorsal ancho, la extirpación mamaria y la reconstrucción del defecto a partir de una única incisión situada en la línea axilar de forma subcutánea y con la ayuda de material endoscópico.

La principal indicación de esta procedimiento son las mujeres con situados en el cuadrante superoexterno con un tamaño o relación mama/tumor que no un procedimiento oncoplástico convencional. Una segunda indicación la constituyen tumores multicéntricos (tanto in situ como infiltrantes) susceptibles de tratamiento quirúrgico con mastectomía subcutánea para la reconstrucción con implantes y su cobertura con músculo pectoral y dorsal ancho. En lo referente a las contraindicaciones, no debe indicarse este procedimiento en mujeres con mamas de gran volumen y/o ptosis en quienes la disección glandular es dificultosa y su mejor opción sería un patrón de reducción. Tampoco debe utilizarse en aquellos casos en donde el tumor afecte directamente a la piel, si bien la aplicación de un tratamiento quimioterápico neoadyuvante puede modificar la viabilidad del procedimiento

El procedimiento técnico ha sido descrito recientemente en nuestro país por Antonio Güemes y Col. Se diseña una incisión vertical de 10 cm de longitud a la altura del surco submamario en la línea axilar posterior (aproximadamente en la prolongación cutánea del borde anterior de GD) a través de la cual se obtendrá el colgajo muscular pediculado sin isla cutánea. La paciente se coloca en decúbito lateral con el brazo sujeto a la barra horizontal de la mesa de quirófano. Durante el procedimiento se utiliza instrumental tanto de cirugía abierta como laparoscópico (retractores estrechos, luz fría, bisturí ultrasónico). La disección del colgajo se realiza enteramente a través de la citada incisión separando las inserciones distales con bisturí ultrasónico y continuando la disección muscular hasta el tendón blanco, separando el colgajo del tejido celular subcutáneo. Mediante esta técnica mixta llega obtenerse la practica totalidad del músculo, con un volumen de aproximadamente 250 cc con posibilidad de alcanzar hasta la línea media torácica.

Una vez obtenido el colgajo se abandona in situ y procedemos a extirpar la tumoración mamaria. Las tumoraciones de los cuadrantes externos de la mama son fácilmente resecadas a través de la misma incisión, pero cuando se procede a una mastectomía subcutánea completa la dificultad es mayor y precisa complementarse con una incisión periareolar, con el fin de facilitar la resección de los cuadrantes internos. También es posible la resección del complejo CAP en caso de afectación del mismo o cercanía del tumor. Una vez resecada la pieza, en caso de tumores malignos, se realiza la biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía axilar completa a través de la misma incisión. La reconstrucción mamaria se realiza aportando el volumen del músculo dorsal ancho para rellenar la zona extirpada. El colgajo muscular puede rellenar los cuadrantes externos de la mama por si solo, para ello simplemente el músculo puede doblarse sobre si mismo para rellenar el defecto de volumen. También puede ser utilizad como cobertura muscular a un implante mamario convencional, solo o suturado al músculo pectoral mayor para crear un bolsillo. En los casos en que se ha realizado una mastectomía ahorradora de piel que incluya el CAP, se puede cerrar simplemente la incisión periareolar mediante un punto en bolsa de tabaco, sin peligro alguno de extrusión protésica, ya que debajo tenemos plano muscular. La intervención finaliza con la colocación de drenajes aspirativos tanto en el lecho dorsal como en el de la mastectomía.

El resultado final permite obtener una mama sin cicatrices visibles en el plano anterior ni posterior, de un volumen y forma similar a la contralateral, únicamente presentará una cicatriz lateral que produce muy pocas molestias y una casi nula repercusión estética y funcional.

Caso Clínico 1 (Dr. Güemes)

Esta mujer de 30 años fue diagnosticada de una tumoración de 52 mm en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda con adenopatías axilares. En el estudio histológico se demostró un carcinoma ductal infiltrante en la biopsia con aguja gruesa sobre el nódulo mamario, y células malignas en la citología de la punción ganglionar. Se propuso tratamiento neoadyuvante para la reducción de la masa tumoral y mejorar su tamaño de cara a una cirugía conservadora. Tras dicho tratamiento se constató una tumoración residual de 23 mm. Se planificó un abordaje conservador mediante la extirpación del cuadrante afectado y una reconstrucción parcial con músculo dorsal ancho. Para ello se marcaron los bordes interno y externo de la tumoración con el fin de poder definir los límites de la resección quirúrgica. El peso final de la pieza quirúrgica fue de 140 gramos. El abordaje se realizó a partir de una incisión lateral a partir de la cual se disecó el colgajo de dorsal y la extirpación del cuadrante afectado, ambos procedimientos con asistencia endoscópica.

Caso Clínico 2 (Dr. Acea)

Esta paciente de 45 años fue diagnosticada de una tumoración de 32 mm en la unión de cuadrantes superiores de la mama izquierda con adenopatías axilares. La biopsia con aguja gruesa demostró un carcinoma ductal infiltrante tras lo cual se inició tratamiento neoadyuvante con quimioterapia para reducir el tamaño tumoral. Posteriormente se planificó una resección parcial del polo superior izquierdo y su reconstrucción mediante un colgajo de músculo dorsal ancho, ambos a través de una incisión lateral a partir de la cual se disecó el colgajo y se extirpó la tumoración. El peso total de al pieza quirúrgica fue de 136 gramos. Para ello, se realizó una localización prequirúrgica con el fin de marcar los bordes superior, medial e inferior. El resultado final es excelente aunque existe algunas heridas epidérmicas secundarias a quemaduras por la electrocoagulación.

Escribe tu comentario: