Portal sobre cirugía del cáncer de mama

Breast Reconstruction using Pure Muscular Latissimus Dorsi Flap

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Antonio Güemes, Ramón Sousa, Ruth Cachón et Al.
Servicio de Cirugía General «A».
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza (Spain)

Minimally invasive surgical techniques have extend to all the fields of surgery. Breast surgery can also benefit from these concepts because of their special characteristics, reduction of agressiveness, avoiding or hidding scars. The aim of our work is to introduce a new surgical approach for the resection of great volume of breast paremchyma, including complete subcutaneous mastectomy and reconstruction using a pure muscular latissimus dorsi flap, with or without prosthetic material, throught a minimal cutaneous incision. Minimally invasive surgical techniques throught a posterior axilary line vertical incision allows a complete or partial subcutaneous mastectomy and a breast reconstruction using muscular flaps or prosthetic material.

This article is available in Cirugía Española.

Descripción de la técnica quirúrgica

La paciente se coloca en decúbito lateral del lado contrario al de la mama patológica con el brazo sujeto a la barra horizontal de la mesa de quirófano. A través de un incisión de unos 10 cm. vertical, a la altura del surco submamario en la línea axilar posterior (aproximadamente en la prolongación cutánea del borde anterior de GD) realizamos la obtención del músculo gran dorsal como colgajo muscular pediculado sin isla cutánea. Solemos utilizar instrumental mixto de cirugía abierta y laparoscópico como retractores estrechos, luz fría, bisturí ultrasónico, etc. La disección del colgajo se realiza enteramente a través de la citada incisión separando las inserciones distales con bisturí ultrasónico y continuando la disección muscular hasta el tendón blanco, separando el colgajo del tejido celular subcutáneo. Mediante esta técnica mixta llega obtenerse la practica totalidad del músculo, con un volumen de aproximadamente 250 cc, con posibilidad de alcanzar hasta la línea media torácica.

Una vez obtenido el colgajo se abandona in situ y procedemos a extirpar la tumoración mamaria. Las tumoraciones de los cuadrantes externos de la mama son fácilmente resecadas, a través de la misma incisión, si queremos realizar una mastectomía subcutánea completa la dificultad es mayor aunque es posible realizarla, se puede complementar con una incisión periareolar (para facilitar la resección de los cuadrantes internos). También es posible la resección del complejo aréola-pezón (CAP) en caso de afectación del mismo o cercanía del tumor.

Una vez resecada la pieza, en caso de tumores malignos, se realiza la biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía axilar completa a través de la misma incisión. La reconstrucción mamaria se realiza aportando el volumen del músculo GD para rellenar la zona extirpada (el colgajo muscular puede rellenar los cuadrantes externos de la mama por si solo, para ello simplemente el músculo puede doblarse sobre si mismo para rellenar el defecto de volumen) o utilizando el músculo GD como cobertura muscular a una prótesis mamaria convencional (solo o unido al músculo pectoral mayor para crear un bolsillo). En los casos en que se ha realizado una mastectomía conservadora de piel que incluya el CAP, se puede cerrar simplemente la incisión periareolar mediante un punto en bolsa de tabaco, sin peligro alguno de extrusión protésica, ya que debajo tenemos plano muscular. La intervención finaliza con la colocación de drenajes aspirativos tanto en el lecho dorsal como en el de la mastectomía. La duración del procedimiento se situa alrededor de las 3 h.

Posición de la paciente en la mesa de quirófano. Se ha marcado la incisión y el contorno del músculo GD que se disecará. La incisión cutánea esta en la línea axilar posterior a la altura del surco submamario.

Cámara de laparoscopio introducida en el lecho quirúrgico que permite apreciar la distancia a la cual se secciona el GD, la luz que proporciona es imprescindible para la intervención.

Músculo GD desinsertado de las inserciones distales y exteriorizado a través de la incisión cutánea, observamos que llega a cubrir los cuadrantes externos de la mama con facilidad, una vez tunelizado a través del espacio subcutáneo llegará hasta la línea media esternal.

El resultado final permite obtener una mama sin cicatrices visibles en el plano anterior ni posterior, de un volumen y forma similar a la contralateral, únicamente presentará una cicatriz lateral que produce muy pocas molestias y una casi nula repercusión estética y funcional.

Indicaciones: La indicación ideal son los tumores de cuadrantes externos de suficiente tamaño que no permitan una cirugía oncoplástica convencional de remodelación, bien por necesitar una extirpación de tejido excesiva o bien por ser unas mamas demasiado pequeñas. Otra de las indicaciones son los tumores multicéntricos (tanto in situ como infiltrantes) susceptibles de tratamiento quirúrgico con mastectomía subcutánea, en estos casos la reconstrucción se realiza mediante material protésico cuya cobertura muscular se obtiene con el pectoral mayor unido al Gran dorsal.

Contraindicaciones: las contraindicaciones a este procedimiento son únicamente las mamas de excesivo tamaño o ptosis así como los tumores de gran tamaño o que afecten a la piel, ya que harían necesario la extirpación de la misma, aunque la obtención del colgajo muscular podría realizarse para rellenar por si solo los cuadrantes externos de la mama en cualquier circunstancia. El seguimiento puede realizarse con mamografía convencional ya que permite una perfecta visualización de las estructuras mamarias.

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