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Perspectivas Futuras en el Manejo Ambulatorio de la Mujer con Cáncer de Mama

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Benigno Acea Nebril. Hospital Abente y Lago. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña (España).

El cáncer de mama constituye actualmente la primera causa de muerte por cáncer en la mujer europea y se prevé un aumento de su incidencia durante los próximos años. Tradicionalmente el manejo quirúrgico de estas enfermas ha precisado de un ingreso hospitalario encaminado al control del sangrado postoperatorio y el cuidado de los drenajes aspirativo, pero durante los últimos años hemos asistido a nuevas propuestas asistenciales orientadas a programas de cirugía sin ingreso o de corta estancia para mejorar la calidad asistencial y optimizar los recursos sanitarios. Este cambio no es un fenómeno casual ya que se sustenta en tres hechos reconocibles en la actualidad: las variaciones epidemiológicas en la presentación de la enfermedad, las innovaciones en su manejo quirúrgico, y los cambios organizativos en los sistemas sanitarios.

La primera cuestión a analizar son las variaciones detectadas durante la última década en la presentación de esta enfermedad y que pueden resumirse en tres aspectos fundamentales: el aumento de su incidencia en la población femenina, la disminución de la edad media al diagnóstico y el incremento significativo de formas subclínicas de la enfermedad (cáncer no palpable). El aumento en la incidencia de la enfermedad se ha concretado en dos grupos bien diferentes: mujeres premenopausicas, con un incremento significativo en las menores de cuarenta años, y en mujeres ancianas, como consecuencia de una mayor esperanza de vida en la población. Las pacientes jóvenes representan una población diana para el manejo ambulatorio ya que constituyen un colectivo sin enfermedades secundarias y con un nivel cultural adecuado para comprender la información referente al circuito asistencial y los planes de cuidado. Además es en este grupo donde se percibe un mayor beneficio de la ambulatorización ya que son mujeres que se interesan por su alta temprana en el contexto hospitalario o por la posibilidad de una cirugía sin ingreso al valorar positivamente la intimidad de su hogar. Simultáneamente, la generalización de la mamografía como método de cribado para la detección temprana de la enfermedad ha incrementado el número de tumores subclínicos y con ello la indicación de procedimientos conservadores tanto en la mama (tumorectomía) como en la axila (biopsia de ganglio centinela) lo que aumenta la indicación en el manejo ambulatorio del proceso.

La principal innovación quirúrgica en los últimos años ha sido la supresión paulatina de la cirugía diagnóstica, un procedimiento que ha constituido la principal indicación para la cirugía ambulatoria en la mujer con cáncer de mama. La implantación de la biopsia con aguja gruesa ha posibilitado establecer el diagnóstico de malignidad sin necesidad de un acto quirúrgico previo lo que permite a la mujer decidir su mejor alternativa quirúrgica antes de la cirugía. Así, la programación de actos quirúrgicos con intención diagnóstica se ha visto sustituidos por intervenciones oncológicas con intención terapéutica y en un solo acto quirúrgico. Además de estas modificaciones en el diagnóstico de la enfermedad, los cambios epidemiológicos han permitido nuevas estrategias terapéuticas para el control local del proceso y para la estadificación axilar mediante procedimientos mínimamente invasivos. De esta forma, la disminución en el tamaño tumoral ha incrementado las opciones conservadoras en la mama mientras que la baja probabilidad de afectación ganglionar en estos pequeños tumores justifica la realización de la biopsia de ganglio centinela (BGC). Ambos procedimientos constituyen en la actualidad la piedra angular de los programas ambulatorios en mujeres con cáncer de mama y que puede abarcar hasta el 50% de las pacientes. No obstante, debe asumirse que un número significativo de casos (10-20%) requiera una segunda intervención para la realización de una cirugía de rescate, bien para la ampliación de bordes afectados en la mama o para la realización de una linfadenectomía axilar por la afectación del ganglio centinela. Estos procedimientos serán subsidiarios nuevamente de un manejo ambulatorio ya que la paciente posee experiencia e información previa en esta modalidad asistencial.

Una limitación al manejo ambulatorio de la mujer con cáncer de mama lo constituirá la introducción paulatina de las técnicas oncoplásticas cuyo objetivo se orientará a disminuir la indicación de la mastectomía y a mejorar el resultado estético de las técnicas conservadoras. No obstante, las técnicas oncoplásticas constituyen un grupo heterogéneo de procedimientos en donde podemos encontrar técnicas con alta probabilidad de sangrado (mamoplastias de reducción vertical), y en donde es posible el manejo en corta estancia, y otras con un menor riesgo de hemorragia (mamoplastias horizontales) que podrán ser manejadas en régimen ambulatorio, especialmente cuando se asocia a una BGC.

Finalmente, han sido los cambios en la organización los que, definitivamente, han impulsado y generalizado la implantación de los programas de cirugía ambulatoria en la mujer con cáncer de mama que, junto a la creación de equipos multidisciplinarios, ha facilitado la creación de nuevos circuitos asistenciales para la disminución de las demoras, la incorporación de la enfermería a la educación y apoyo psicológico, y la identificación de un médico responsable para coordinar el proceso informativo.

El manejo actual de la mujer con cáncer de mama exige su participación en la toma de decisión y una modificación en su actitud frente a la enfermedad para evitar la pasividad y resignación frente a la planificación propuesta por los profesionales. Los programas de cirugía ambulatoria facilitan que la mujer adquiera un mayor control sobre su enfermedad y una mayor seguridad en sus cuidados gracias a la información escrita, la entrevista con la enfermera y el diálogo con el cirujano. La instauración de estos programas en mujeres con cáncer de mama exige un alto nivel de competencia profesional e institucional y por ello debe enmarcarse en el contexto de la excelencia.

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